Ocena technologii stosowanych w opiece zdrowotnej

40. Niepowodzenia w ocenie technologii stały się tematem raportu OTA z roku 1978, który przytacza wiele przykładów pospolitych praktyk medycznych, które mają niedostateczne oparcie w opublikowanych danych (10–20%).

41. W roku 1978 kongres powołał Narodowy Ośrodek Technologii Ochrony Zdrowia (National Center for Health Care Technology; w skrócie NCHCT), który miał doradzać Medicare i Medicaid (rządowe instytucje zajmujące się refundowaniem kosztów leczenia ludziom, których nie stać na ich pokrycie).

42. Z rocznym budżetem w wysokości 4 milionów dolarów NCHCT opublikował trzy szeroko zakrojone oceny najnowszych technologii i opracował około 75 rekomendacji dla Medicare.

43. NCHCT został rozwiązany przez kongres w roku 1981 stając się ofiarą gry politycznej. Środowisko medyczne było przeciwne jego istnieniu od samego początku. Przedstawiciele Amerykańskiego Towarzystwa Medycznego zeznali w roku 1981 przed kongresem, że „analiza polityki klinicznej i oceny są lepiej wykonywane – i to odpowiedzialnie – przez samą społeczność medyczną. Zarówno ryzyko i koszty związane z oceną, jak i korzyści z niej płynące, znajdowały się w centrum solidnej medycznej oceny od dziesiątków lat”.

44. Rządowemu nadzorowi poprzez NCHCT sprzeciwiało się również lobby sprzętu medycznego.

 

Przykłady braku właściwego zarządzania opieką zdrowotną

I. Metody leczenia w przypadku choroby arterii wieńcowej

45. Od początku lat 70-tych [XX wieku] gwałtownie wzrosła bez jakichkolwiek zaleceń rządowych i prób klinicznych liczba zabiegów chirurgicznych przepływu omijającego wieńcowego (CABGS).

46. Plastykę naczynia (angioplastyka) w przypadkach choroby pojedynczego naczynia wprowadzono w roku 1978. Pierwszą opisaną próbę plastyki naczynia, zamiast tradycyjnego leczenia, przeprowadzono w roku 1992.

47. Plastyka naczynia nie zmniejszyła, jak oczekiwano, liczby CABGS (operacje przepływu omijającego wieńcowego).

48. Liczba obu zabiegów rośnie co roku wraz ze starzeniem się pokolenia pacjentów, które staje się bardziej schorowane.

49. Liczba tych zabiegów jest większa wśród białych pacjentów, zwłaszcza tych, którzy są ubezpieczeni prywatnie, poza tym występuje ich duże zróżnicowanie w zależności od regionu geograficznego. To oznacza, że o wykonywaniu tych zabiegów nie decydują względy kliniczne.

50. W czasie sporządzania tego raportu w roku 1995 program NIH nie uwzględniał zabiegów CABGS przeprowadzanych przed rokiem 1980 oraz w ogóle nie brał pod uwagę plastyki naczynia.

51. Badacze RAND ocenili CABGS w Nowym Jorku w roku 1990. Przejrzeli 1300 zabiegów i ustalili, że niewłaściwych było 2 procent, właściwych 90 procent i 7 procent niepewnych. Jeśli chodzi o ocenę 1300 zabiegów plastyki naczynia, niewłaściwych było 4 procent i 38 procent niepewnych. Oceniając te same kliniczne przypadki i posługując się metodologią RAND, zespół brytyjskich lekarzy oszacował dwukrotnie więcej zabiegów jako niewłaściwe niż zespół amerykański. Liczby z Nowego Jorku są niereprezentatywne, ponieważ stan Nowy Jork ogranicza liczbę ośrodków chirurgicznych oraz chirurgów serca, których w przeliczeniu na jednego mieszkańca jest w Nowym Jorku o połowę mniej od średniej krajowej.

52. Szacowany koszt pięcioletniego okresu stosowania plastyki naczynia wynosi 33 000 dolarów a CABGS – 40 000 dolarów. Stąd widać, że plastyka naczynia nie obniżyła kosztów, głównie ze względu na jej wysoką zawodność.

 

II. Tomografia komputerowa (CT)

53. Pierwszy aparat do tomografii komputerowej (CT) zainstalowano w USA w Klinice Mayo w roku 1973. W roku 1992 było już 6060 czynnych skanerów CT. Dla porównania można dodać, że w roku 1993 w Kanadzie było 216 takich urządzeń.

54. Jak dotąd jest niewiele danych na temat stopnia, w jakim tomografia komputerowa poprawia wyniki leczenia lub wpływa na pacjenta.

55. W niektórych szpitalach do 90 procent wykonanych tomografii było negatywnych.

56. Nie było wymogu aprobaty FDA na stosowanie tomografów komputerowych. Nie wymagano też danych na temat ich nieszkodliwości i skuteczności.

 

III. Skanery rezonansu magnetycznego (MRI)

57. Pierwsze urządzenie MRI wprowadzono w roku 1978 w Wielkiej Brytanii, a w USA w roku 1980. W roku 1988 było ich już 1230, zaś w roku 1992 od 2800 do 3000.

58. Opublikowany w roku 1994 przegląd literatury wymienia niespełna 30 prac spośród 5000, które porównywały dokładność diagnostyki i dobór terapii.

59. Amerykańskie Kolegium Chirurgów (American College of Physicians) oceniło badania MRI i określiło 13 spośród 17 prób jako „słabe”, co oznacza brak jakichkolwiek badań wpływu MRI na wynik terapii i ostateczny stan pacjentów.

60. OAT wnioskuje, że „jest oczywiste, iż szpitale, lekarze przedsiębiorcy oraz producenci urządzeń medycznych potraktowali skanery MRI i CT jako artykuł stwarzający możliwość osiągnięcia dużego zysku, w związku z czym stosowanie tych urządzeń pozostaje pod silnym wpływem takiego podejścia. Zastosowania kliniczne, właściwe różnicowanie pacjentów i dostosowanie dostaw do właściwego zapotrzebowania zeszły na drugi plan”.

 

IV. Chirurgia laparoskopowa

61. Laparoskopowe wycięcie pęcherzyka żółciowego zostało wprowadzone podczas zawodowego spotkania towarzystwa chirurgicznego, które odbyło się po koniec roku 1989. W roku 1992, trzy lata po jego wprowadzeniu, 85 procent wszystkich operacji wycięcia pęcherzyka żółciowego wykonywano za pomocą laparoskopii.

62. To pociągnęło za sobą wzrost liczby usunięć pęcherzyka żółciowego o 30 procent.

63. Ze względu na wzrost liczby operacji pęcherzyka żółciowego w latach 1989–1992 ogólny ich koszt wzrósł o 11,4 procent i to pomimo spadku średniego kosztu operacji o 25,1 procent.

64. Śmiertelność w następstwie operacji pęcherzyka żółciowego nie spadła z powodu zmniejszenia ryzyka, bowiem wzrosła liczba wykonywanych operacji.

65. Kiedy w końcu zbadano zakończone przypadki, okazało się, że laparoskopowe usunięcie pęcherzyka żółciowego wiąże się z krótszym pobytem pacjenta w szpitalu, zmniejszeniem bólu i krótszym czasem ograniczonej aktywności, ale jednocześnie wystąpiło zwiększenie liczby uszkodzeń głównych dróg żółciowych i naczyń krwionośnych, co zrodziło przypuszczenie, że te uszkodzenia mają charakter poważniejszy w przypadku pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, jednak wciąż brak prób klinicznych zmierzających do wyjaśnienia tego aspektu.

66. Podsycane odpowiednią reklamą w mediach żądania pacjentów stanowiły główny czynnik promujący gwałtowne przyjęcie się tej metody operacyjnej.

67. Film wideo, który wprowadził tę metodę w roku 1989, został wyprodukowany przez głównego producenta aparatury laparoskopowej.

68. Przed dopuszczeniem lekarzy do wykonywania operacji na pacjentach poddano ich dwudniowemu szkoleniu.