Co to znaczy być chorym psychicznie?

Jeśli przyjrzymy się medycynie w ogólności, lepiej zrozumiemy problemy diagnostyczne w psychiatrii. Przyczepiamy etykietki chorób pacjentom z podobnymi problemami, aby łatwiej komunikować się ze sobą, a także w celu prowadzenia badań naukowych oraz leczenia chorób i ich profilaktyki. Te etykietki diagnostyczne działają dobrze, gdy wiemy, co powoduje poszczególne choroby. Bardzo użyteczne są pewne informacje, na przykład to, że zapalenie płuc powodują pneumokoki i że można je leczyć penicyliną. Dlatego różnicujemy zapalenia płuc w zależności od ich etiologii, a nawet je w ten sposób oznaczamy, mówiąc na przykład o pneumokokowym zapaleniu płuc.

W medycynie istnieje wiele rodzajów diagnoz. Niektóre mają charakter wstępny i po prostu opisują objawy, na przykład ból żołądka, który może stać się ostateczną diagnozą, jeśli przyczyna nie zostanie znaleziona, albo ostateczną diagnozą może być wrzód żołądka. Niektóre diagnozy są syndromami, które składają się z kilku objawów, oznak i ustaleń paraklinicznych (na przykład wyniki badań krwi lub radiologii).²

Dobrym przykładem jest reumatoidalne zapalenie stawów. Jeszcze nie wiemy, co je wywołuje, choć podejrzewamy, że to infekcja. W roku 1975 w stanie Connecticut w USA doszło do szeregu przypadków zapalenia stawów, które jak się później okazało, były spowodowane przez przenoszoną przez kleszcze bakterię Borrelia. Przed poznaniem jego etiologii uważano, że to syndrom, ponieważ pacjenci mogli doświadczać wysypki, bólu głowy, gorączki i innych objawów oprócz zapalenia stawów. Możemy leczyć tę chorobę penicyliną i innymi antybiotykami, w przeciwieństwie do reumatoidalnego zapalenia stawów, które próbuje się leczyć dość niebezpiecznymi lekami. Większość pacjentów otrzymuje niesteroidowe leki przeciwzapalne (non-steroidal anti-inflammatory drug; w skrócie NSAID) z powodu bólu i część z nich umiera, ponieważ te leki mogą powodować wrzody żołądka i zawały serca. Środki przeciwreumatyczne modyfikujące przebieg choroby również są niebezpieczne i leczenie farmakologiczne jest ważną przyczyną tego, że ci pacjenci nie żyją tak długo, jak inni ludzie.

Poziom rozumienia chorób psychicznych jest bardzo niski w porównaniu z rozumieniem innych chorób, zaś sposoby leczenia znacznie bardziej szkodliwe i zabójcze niż na przykład leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów. Nie wiemy zbyt wiele o tym, co powoduje choroby psychiczne, i niepewność diagnostyczna jest tu znacznie większa niż w innych dziedzinach medycyny.

Jedną z rzeczy będących częścią diagnozy zespołu reumatoidalnego zapalenia stawów jest obecność czynnika reumatoidalnego we krwi, który jest przeciwciałem skierowanym przeciwko własnym tkankom danej osoby. Nie ma takiego badania krwi identyfikującego zaburzenia psychiczne i nie jest możliwe wykazanie, że mózgi osób cierpiących na pospolite zaburzenia psychiczne różnią się od mózgów zdrowych ludzi.

Nie jest łatwo określić, co mamy na myśli, mówiąc, że jesteśmy chorzy lub cierpimy na jakąś chorobę, i nie jesteśmy konsekwentni, gdy mówimy o tych sprawach. Dość często psychiatrzy wolą mówić o „zaburzeniach” mentalnych, zamiast o chorobie psychicznej, ponieważ diagnozy psychiatryczne są konstrukcjami społecznymi. Jednak personel kliniki Mayo w Minnesocie w USA nazywa to „chorobą”.³ Nie wiedząc, co to jest choroba psychiczna, definiujemy ją jako zbiór objawów, które wpływają ujemnie na życie pacjenta.

Diagnozy psychiatryczne są stawiane w oparciu o rozmowy z pacjentami, ale obecne podejście bazujące na liście kontrolnej przypomina trochę znaną grę towarzyską Znajdź Pięć Błędów. W rezultacie możemy stwierdzić, że osoba, która ma co najmniej pięć z dziewięciu możliwych objawów, jest w depresji.⁴

Jeśli spojrzymy wystarczająco wnikliwie, to z pewnością znajdziemy „błędy” u większości ludzi. Intuicja i doświadczenie lekarza mogą w ciągu kilku sekund zasugerować, na czym polega problem konkretnego pacjenta, i istnieje poważne ryzyko, że od tego momentu będzie on zadawał określone pytania, co może zaowocować wymaganą liczbą nieprawidłowości i prowadzić do błędnej diagnozy.

Zamiast dążyć do zrozumienia pacjentów psychiatria przekształciła się w ćwiczenie z testowymi pytaniami⁵, które równie dobrze mogłaby przeprowadzić sekretarka lub sami pacjenci. Psychiatrzy mówili mi, że często tak właśnie robią lekarze ogólni, po czym stawiają diagnozę.

Przeprowadzone w roku 1993 w Stanach Zjednoczonych przez Korporację RAND badanie wykazało, że „ponad połowa lekarzy przepisuje recepty po omówieniu depresji z pacjentami w czasie trzech minut lub krótszym”.⁶

Badania wykazały, że lekarze często nie korzystają z oficjalnych list kontrolnych, ale raczej polegają na swoich przeczuciach, co może być nie tak, co jeszcze bardziej zwiększa ryzyko błędnej diagnozy i fałszywych rozpoznań. Chociaż w czwartym wydaniu DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition – Diagnostyczny i statystyczny przewodnik po chorobach umysłowych, wydanie IV) są 374 diagnozy, tylko połowa ludzi, którzy byli leczeni, spełnia kryteria diagnostyczne choroby.⁷

To bardzo niefortunna sytuacja. Poważna choroba psychiczna jest często związana z wcześniejszymi urazami, zaś ciężkie przeżycia z okresu dzieciństwa potrajają ryzyko rozwoju psychozy.⁸ Jeśli historia medyczna choroby nie jest znana – której poznanie bywa czasochłonne – stosowane zabiegi są zazwyczaj nieskuteczne.

 

 

 

 

O byciu normalnym w miejscach nienormalnych

Moje obawy co do sposobu stawiania diagnoz w psychiatrii nie są przesadzone. Jest to jeden z głównych problemów w tej dziedzinie – w rezultacie do postawienia diagnozy niewiele trzeba. Wyznanie przez pacjenta, że słyszy głosy, może być dla niego bardzo niebezpieczne.

W roku 1973 magazyn Science opublikował głośny artykuł psychologa Davida L. Rosenhana „On being sane in insane places” („O byciu normalnym w miejscach nienormalnych”)⁹. Rosenhan oraz siedmiu innych zdrowych ludzi udali się do szpitali psychiatrycznych i oświadczyli, że słyszą głosy. Zadanie polegało na wydostaniu się własnymi siłami ze szpitala poprzez przekonanie personelu, że są przy zdrowych zmysłach. Gdy tylko zostali przyjęci, przestali symulować objawy i zachowywali się zupełnie normalnie. Mimo to byli trzymani w szpitalu średnio przez 19 dni, a sam Rosenhan przez dwa miesiące. Przepisywano im leki, których połykania unikali, w sumie prawie 2100 różnych tabletek, chociaż wszyscy oni mieli te same „objawy”. Wszystkich ich wypisano z rozpoznaniem „schizofrenii w remisji”, mimo iż ich jedynym „objawem” było to, że słyszeli głosy, czego mogą doświadczać nawet całkowicie normalni ludzie.

Wielu prawdziwych pacjentów podejrzewało, że ci pseudopacjenci są zdrowi, natomiast personel nie dostrzegł ich normalności. To pokazuje, jak ważne jest nastawienie osób stawiających diagnozy. Po rozpoznaniu trudno jest je odwrócić – przykleja się do ofiary. Rosenhan wyjaśnił, że etykietka była tak silna, że wiele normalnych zachowań przejawianych przez pseudopacjentów zostało całkowicie zignorowanych lub były one zupełnie błędnie interpretowane przez pracowników, co uwiarygadniało zaszeregowanie ich do popularnej teorii dynamiki schizofrenicznej reakcji.

Pseudopacjenci robili notatki i zauważyli, że zachowania pacjentów były często błędnie interpretowane przez pracowników. Gdy pacjent dostawał „szału”, bo był źle traktowany przez personel, pielęgniarka rzadko pytała, dlaczego tak się zachowuje, zakładając, że jego zdenerwowanie bierze się z jego patologii lub jest rezultatem ostatniej wizyty rodziny. Personel nigdy nie zakładał, że winny może być ktoś z nich lub warunki panujące w szpitalu.