Etyka medyczna i konflikty interesów w medycynie naukowej

Jonathan Quick, dyrektor Wydziału Podstawowych Leków i Polityki Medycznej Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), napisał w jednym z ostatnich biuletynów tej organizacji: „Jeśli próby kliniczne staną się przedsięwzięciem handlowym, w którym partykularne interesy przeważą nad interesem publicznym, a chciwość przeważy nad nauką, będzie to oznaczało, że umowa społeczna, która pozwala na prowadzenie badań na ludziach w zamian za postęp w medycynie, została zerwana”.¹⁹

Była redaktorka magazynu medycznego New England Journal of Medicine, dr Marcia Angell, w serii opatrzonych wspólnym tytułem artykułów redakcyjnych „Czy medycyna akademicka jest na sprzedaż?” starała się zwrócić uwagę świata na problem komercjalizacji badań naukowych.²⁰ Wzywała do wprowadzenia ostrzejszych restrykcji w sprawie posiadania udziałów w spółkach farmaceutycznych i innych wynagrodzeń dla badaczy. Oświadczyła, że narastające konflikty interesów kładą się cieniem na nauce, i ostrzegła, że „odkąd granice między przemysłem i medycyną akademicką stały się tak rozmyte, jak to ma miejsce obecnie, komercyjne cele przemysłu wpływają na oblicze akademii medycznych w wielu aspektach”. Nie podważając korzyści płynących z badań, stwierdziła, że między akademiami medycznymi i przemysłem farmaceutycznym doszło do targu o faustowskim charakterze.

Dr Angell odeszła z NEJM w czerwcu 2000 roku. Dwa lata później, w czerwcu roku 2002 roku, NEJM oświadczył, że obecnie akceptuje tendencyjnych dziennikarzy (tych, którzy są opłacani przez firmy farmaceutyczne), ponieważ jest wręcz niemożliwe znalezienie takich, którzy nie uprawiają tego procederu.

Inny były redaktor tego pisma, dr Jerome Kassirer, oświadczył, że sytuacja nie wygląda tak tragicznie i że jest wielu naukowców, którzy nie pracują na rzecz firm farmaceutycznych.²¹

Raport autorstwa agencji ABC również podkreśla, że przegląd klinicznych prób ujawnił, iż w przypadku subsydiowania badań przez firmę farmaceutyczną istnieje 90-procentowe prawdopodobieństwo, że lek zostanie oceniony jako efektywny, podczas gdy badania subsydiowane przez sponsorów spoza branży farmaceutycznej oceniają, że tylko 50 procent leków jest efektywnych. Wygląda na to, że za pieniądze nie da się kupić miłości, ale można za nie kupić dowolny, jaki się tylko zamarzy, „naukowy” wynik. Jedynym zabezpieczeniem w ocenie tych badań jest niezależność autorów publikujących swoje oceny w pismach medycznych. Niestety, to już przeszłość.

Cynthia Crossen, recenzentka pisząca w roku 1996 dla Wall Street Journalu, wydała książkę Tainted Truth: The Manipulation of Fact in America (Skażona prawda – manipulacja faktami w Ameryce), która omawia szeroko rozpowszechnioną praktykę podawania fałszywych danych statystycznych.²² Komentując w niej stan badań naukowych, pisze: „Droga do piekła usłana jest kobiercem z dolarów pochodzących z korporacji, które gorliwie wypełniły szczeliny powstałe w wyniku okrojenia rządowych subsydiów przeznaczonych na badania”. Podane przez nią dane dotyczące zaangażowania finansowego dowodzą, że w roku 1981 przemysł farmaceutyczny „dał” 292 miliony dolarów na badania college’om i uniwersytetom, zaś w roku 1991 instytucje te „dostały” z tego samego źródła już 2,1 miliarda dolarów.

 

PIERWSZE BADANIA JATROGENII

Dr Lucien L. Leape otworzył swoją pracą opublikowaną w JAMA w roku 1994 zatytułowaną „Błąd sztuki medycznej” medyczną puszkę Pandory.¹⁶ Rozpoczął ją od reminiscencji na temat maksymy Florence Nightingale: „po pierwsze nie szkodzić” – po czym przytacza liczne dowody na wręcz przeciwne działania. Okazuje się, że w roku 1964 Schimmel podał, iż 20 procent hospitalizowanych pacjentów ucierpiało z powodu błędów sztuki medycznej, co dało śmiertelność w tej samej wysokości.

W roku 1981 Steel podał, że 36 procent pacjentów szpitalnych ucierpiało wskutek błędów lekarskich, co w rezultacie doprowadziło do 25 procent przypadków śmierci, zaś niekorzystne reakcje uboczne ze strony zastosowanych leków miały swój udział w 50 procentach doznanych przez chorych szkód.

Bedell podał w roku 1991, że w jednym ze szpitali można było zapobiec 61 procentom ostrych ataków serca i że w większości przypadków ich przyczyną były niekorzystne uboczne działania zastosowanych leków.

Z kolei Leape bazował na swojej i Brennana pracy „Badania praktyki lekarskiej w Harvardzie” opublikowanej w roku 1991.^16a W roku 1984 odkryli oni, że w stanie Nowy Jork odnotowano 4 procenty uszkodzeń jatrogennych z 14 procentami zgonów. Na podstawie 98 609 pacjentów z urazami i 14-procentowej śmiertelności oszacował, że w całych Stanach Zjednoczonych umiera rocznie, częściowo z powodu urazów powstałych z winy lekarza, 180 000 pacjentów. Leape porównał liczbę tych zgonów do liczby zgonów, jakie miałyby miejsce, gdyby co dwa dni rozbijały się trzy jumbo jety.

Dlaczego Leape przyjął do swoich analiz znacznie niższy wskaźnik urazowości w wysokości 4 procent pozostaje nie wyjaśnione. Być może nie chciał wywoływać skandalu. Gdyby Leape obliczył średni wskaźnik śmiertelności z trzech badań, które cytuje (36%, 20% i 4%), uzyskałby średni wskaźnik śmiertelności w wysokości 20%. Liczba zgonów, którą mógłby podać przy zastosowaniu średniego wskaźnika śmiertelności i swojego wskaźnika w wysokości 14 procent, wynosi rocznie 1 189 576 jatrogennych zgonów, co jest równoważne ponad dziesięciu jumbo jetom rozbijającym się codziennie.

Leape przyznał, że literatura dotycząca błędów sztuki medycznej jest skąpa i że to, co widzimy, to jedynie czubek góry lodowej. Twierdził, że gdyby błędy były skrupulatnie odnotowywane, wynikowe cyfry okazałyby się „przygnębiająco wysokie”. Cytuje szereg badań pochodzących z autopsji mówiących o współczynnikach śmiertelności z powodu błędu sztuki medycznej dochodzących do 35–40 procent. Podaje również, że oddział intensywnej opieki lekarskiej (OIOM) podawał 1,7 błędu dziennie na pacjenta i że 29 procent tych błędów okazało się przypadkami bardzo poważnymi bądź śmiertelnymi. Zastanawiamy się, jakie jest oddziaływanie na kogoś, kto codziennie dostaje niewłaściwe lekarstwa, niewłaściwą ich dawkę, zostaje poddany niewłaściwemu zabiegowi. Jak zmierzyć zsumowany ciężar urazów i co zostaje podane w świadectwie zgonu jako przyczyna śmierci, kiedy pacjent ostatecznie umiera po dziesiątym błędzie popełnionym w ciągu tygodnia?

Leape wyliczył współczynnik błędów popełnianych w OIOM-ie. Po pierwsze, ustalił, że każdy pacjent poddawany był średnio 178 „czynnościom” (personel/zabiegi/interwencje medyczne) dziennie, z których 1,7 było błędnych, co oznacza 1-procentowy współczynnik niepowodzeń. Dla niektórych może się to wydać niewiele, jednak Leape powołał się na standardy przemysłowe, zgodnie z którymi w lotnictwie współczynnik niepowodzeń wynoszący 0,1 procenta oznacza 2 nieudane lądowania w porcie lotniczym O’Hara; w przypadku poczty amerykańskiej oznacza on gubienie 16 000 przesyłek co godzinę, zaś w bankowości 32 000 czeków odliczanych co godzinę z niewłaściwych kont bankowych.

Analizując przyczyny tak wielu błędów lekarskich, Leape przyznaje, że daje się zauważyć wyraźny brak raportów. W przeciwieństwie do katastrofy jumbo jeta, w przypadku której z miejsca następuje reakcja mediów, błędy szpitalne są rozrzucone po całym kraju w tysiącach różnych miejsc. Postrzega się je również jako wydarzenia odizolowane i niezwykłe. Jednak najważniejszym powodem błędów lekarskich było i jest nie rozpoznanie i narastanie według Leape’a tego, że z powodu odbywanego szkolenia i praktyki lekarze i pielęgniarki nie są przygotowani do radzenia sobie z ludzkimi błędami.

Lekarzy uczy się, że błędy są nie do zaakceptowania i stąd medyczne pomyłki są traktowane jako błąd sztuki, zaś każdy błąd jest uważany za karalne zaniedbanie. To uzmysławia, do jak szerokiego stosowania techniki zamiatania pod dywan dochodzi, albowiem nikogo nie uczy się, jak zachować się, gdy dojdzie do błędu sztuki medycznej. Leape cytuje McIntyre’a i Poppera, którzy twierdzą, że „model nieomylności” w medycynie prowadzi do intelektualnej nieuczciwości i potrzeby tuszowania pomyłek, zamiast przyznawania się do nich. Nie ma formalnych szpitalnych zebrań, na których eksperci omawialiby sposób zachowania się w przypadku błędu, nie ma też między lekarzami zwyczaju dzielenia się odpowiedzialnością za błąd i nikt ich nie wspiera emocjonalnie, kiedy ich błąd wyrządzi pacjentowi krzywdę.

Leape miał nadzieję, że jego praca zachęci medycynę do „fundamentalnej zmiany sposobu myślenia o błędach i przyczynach ich powstawania”. Choć minęło już niemal dziesięć lat od momentu opublikowania tej przełomowej pracy, liczba pomyłek wciąż rośnie.

Opublikowany rok później (1995) w JAMA raport głosił, że „rocznie ponad milion pacjentów doznaje urazów w szpitalach USA, a w przybliżeniu 280 000 umiera w ich następstwie. Tak więc współczynnik jatrogennej śmiertelności przyćmiewa roczny współczynnik śmiertelności w wyniku wypadków samochodowych (45 000) i znacznie przewyższa śmiertelność we wszystkich pozostałych wypadkach razem wziętych”.²³